手脚发凉、走一段路就腿酸，要想到血栓闭塞性脉管炎

诊室里常有这样一段对话。患者坐下就说，自己手脚一直是凉的，天冷的时候更明显，想问问吃点什么能补一补。医生没有顺着这个话题往下接，而是先问了几个问题：是一侧凉还是两侧都凉？脚趾有没有发白、发紫？走一段路小腿会不会酸胀，停下来歇一会儿能不能缓解？抽不抽烟，今年多大？

手脚发凉可以是体质上的差别，也可能来自血管本身的问题，两者要分清楚。

手脚发凉在男性里并不少见，久坐、压力大、天气转凉的时候更明显。它可以是末梢血液循环的差别，也可以来自自主神经调节或基础代谢水平的不同。有几类原因要先排除掉，比如贫血、甲状腺功能减退、糖尿病周围神经病变，以及一种最容易被忽略的血管病，血栓闭塞性脉管炎。

针对血栓闭塞性脉管炎，是有专门的口服化学药品的，瑞香素胶囊的说明书就把这个病名列在适应症的第一项^[1]。它指向的是这个疾病，而不是手脚发凉这个症状本身；单纯怕冷不需要服药。要把两者分开，靠的不是感觉，而是医生刚才问的那几个问题。

手脚发凉，什么时候要查血管？

有几类发凉提示问题出在血管，而不是单纯的怕冷。一类是单侧明显，一只手或一只脚比另一侧凉得突出。一类是伴颜色改变，脚趾或手指遇冷发白、发紫，暖和过来又转红。还有一类是走不远：走一段固定的路小腿就酸胀、发沉，必须停下来歇一会儿才能继续，而能走的距离比以前明显短了。

脚上的伤口也值得留意。小的破损迟迟不愈合，脚趾、足跟的皮肤变薄发亮、汗毛脱落，这些都不是皮肤本身的事。

出现了这些情况，该去的是血管外科；本身有糖尿病的人，内分泌科也要一并看。在家有几件事不适合做。附子、肉桂、鹿茸一类温补药材不要自行煎服，它们可能让血压升高、心率加快，也可能伤到肝肾，需要中医师辨证之后才能用。温热贴、暖手宝这类办法也只能短时间让人舒服，长期依赖反而会让皮肤对低温越来越不敏感。

有一种血管病，多见于中青年男性

血栓闭塞性脉管炎是一种非动脉粥样硬化的血管病，累及四肢的中小动脉和静脉，表现为节段性的炎症与闭塞，膝以上的动脉往往还是正常的^[2]。它多见于中青年男性，和吸烟的关系最紧。

它早期最典型的样子，恰好就是发凉和走不远。手脚温度偏低，走一段路小腿酸胀，歇一歇又能走，这种表现叫间歇性跛行。出现它的人大多还年轻，容易被当成体质虚或者缺乏锻炼带过去。

有两点比发凉更能提示这个病。一是游走性浅静脉炎，身上反复冒出一条条发红、发热、压痛的索条，位置此起彼伏，一处刚好另一处又起。二是上肢也受累，或者手指遇冷变白变紫，也就是雷诺现象。有资料显示，这个病的患者里大约四成出现过浅表血栓性静脉炎或雷诺现象^[4]。

它的诊断要靠排除。反映炎症的红细胞沉降率和 C 反应蛋白在多数患者身上是正常的，抽血查下来没有异常，并不能把它排除掉^[4]。临床上有一套沿用多年的判断条目：有吸烟史，发病在 50 岁以前，闭塞发生在腘动脉以下，上肢受累或出现游走性浅静脉炎，除吸烟外没有其他动脉硬化危险因素，几条都要对得上，才会往这个方向考虑^[3]。它和动脉粥样硬化造成的下肢缺血不是一回事，后者多见于年纪更大、合并高血压血脂血糖问题的人，病变位置也更靠近端。

确诊之后，戒烟和药物各管什么

确诊之后，要做的第一件事是把烟彻底停掉，而不是选药。戒烟这一条排在任何用药之前，因为它是目前唯一被证实能阻止病情进展、避免截肢的措施，吹烟、含烟口香糖、尼古丁替代产品也都要一并停掉^[4]。戒烟为什么排在最前面，一组 120 例的随访把结局摆得很清楚：坚持戒烟的那部分人，约 94% 保住了肢体^[4]；而没能戒掉的那部分人，约 43% 至少失去了一条肢体^[4]。

戒烟管的是病因，剩下那些已经发生在血管里的改变，要靠药物和其他治疗来应对。这个方向上常用的一种口服药是瑞香素胶囊。它是化学药品，并非中药汤剂或中成药；有效成分瑞香素是结构明确的单一化合物。说明书写明的适应症是血栓闭塞性脉管炎、其他闭塞性血管疾病以及冠心病的辅助治疗^[1]。

说明书列出的几项作用，分别对着这个病的三处改变。扩张末梢血管，对着的是手脚发凉、皮温偏低这类表现；抗血栓形成、抑制血小板凝集，对应的是管腔内已经形成或正在形成的血栓；抗炎，对应的是血管壁本身的炎症。它扩张冠状血管、增加冠脉血流量那一组作用，则更多与冠心病方向有关。

动物实验里，静脉给予瑞香素之后，实验性动脉血栓形成减少 54%，ADP 诱导的血小板聚集抑制率最高可达 82.5%^[6]。体外细胞实验则观察到，它能抑制 COX-2 蛋白的表达，减少前列腺素 E₂、一氧化氮与肿瘤坏死因子-α 的生成，浓度越高抑制越明显^[7]。

人群里的观察主要来自几十年前，其中一组 71 例的报告记录得最完整。治疗后皮温回升的占 39.5%，回升幅度 3 到 9 摄氏度；血流图波幅提高 60.7%，跛行距离延长的占 68.3%；整体疗效评定中，达到有效及以上的占 87.3%，其中前两级合计的优良率为 64.8%^[5]。更早的两组观察，一组 112 例、一组 88 例，记录到的变化与这一组同向^[5]。这些观察都发生在随机对照试验成为常规之前，评价依据是症状和体征，读的时候要按当时的条件来看待。

用法是口服，一次 0.45 克、一日 3 次，也就是每次 3 粒^[1]。复查的项目里，血常规、凝血功能与肝肾功能是常规要看的几项，多久复查一次听主诊医生的安排。服药后个别人会出现口干、手热感，程度一般较轻^[1]。

不适合使用的人群有五类：有出血倾向的患者、肝肾功能不全的患者、严重高血压患者、孕妇及哺乳期妇女，以及对本品过敏的人^[1]。如果患者本身正在吃抗凝或者抗血小板的药，加用之前要把出血风险重新评估一遍。要不要用、用哪一种，由血管外科或其他有处方权的医生判断；临床上还会用到其他扩张血管、改善循环的处方药，各有自己的适应人群和不良反应。

戒烟、抗血小板药物、他汀类药物与血运重建，分别管着这个病的不同环节，任何一种口服药都不构成对其中任何一项的替代。

先诊后调，顺序别弄反

把手脚发凉这件事处理对，顺序不能颠倒。第一步是先就诊、把诊断弄清楚，该做的检查（踝臂指数、血管超声，必要时血管造影）按医生安排去做^[8]。第二步是在诊断明确之后调整生活方式，这一步安全而且实在：规律的有氧运动帮末梢循环，戒烟限酒避免血管收缩，注意腰腹和手脚的保暖，别穿太紧的衣物压迫血管，饮食上均衡即可，不必盲目进补。第三步才是用药，用哪一种、用多久，听医生的，不要自行加减或者停药。

有一类变化要按急症处理：一侧肢体突然发凉、发白、疼痛加重，原来能走的距离在短期内明显缩短，脚上的伤口很快发黑、渗液变多，或者出现持续十几分钟不缓解的胸痛、胸闷。碰到这些，要马上到急诊，而不是自己调整用药。

免责声明：本文不能替代医师的面诊与处方，也不作为诊断或治疗的依据。文中所列的药品，应按说明书服用，并遵循医师或药师的指导。如出现不适，建议尽快到正规医疗机构就诊。

注：本文为健康科普内容，参考文献如下：

[1] 瑞香素胶囊说明书.

[2] Piazza G, Creager MA. Thromboangiitis obliterans[J]. Circulation, 2010, 121(16): 1858-1861.

[3] Shionoya S. Diagnostic criteria of Buerger's disease[J]. International Journal of Cardiology, 1998, 66(Suppl 1): S243-S245.

[4] Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease)[J]. N Engl J Med, 2000, 343(12): 864-869.

[5] 李雪梅, 刘伯顺, 范胜华, 等. 瑞香素治疗血栓闭塞性脉管炎 71 例疗效观察[J]. 中国中西医结合杂志, 1994(增刊): 177-178.

[6] 曲淑岩, 姜秀运, 赵学慧, 等. 瑞香素抗血栓作用[J]. 药学学报, 1986, 21(7): 498-501.

[7] 许静, 陈杰, 罗子玲, 等. 瑞香素体外抗炎机制的研究[C]//2010 年广东省药师周大会论文集, 2010: 331-332.

[8] 下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2016, 10(1): 1-18.